Haihong Group, IT service provider of centralized drug bidding platform, has recently signed an agreement with Hangzhou Medical Insurance Center, committing to help local medical insurance center to develop an intelligent management platform, so that they can better control and supervise the public insurance fund.
海虹药业签约杭州医保控费添模式
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曾经为全国医院提供招标平台的海虹控股近日再次引起了业界的深度关注：10月中，一则《海虹企业（控股）股份有限公司关于医疗福利管理业务进展公告》（以下称《公告》）吸引了人们的眼球，主要内容是海虹与杭州市医疗保险服务局签署《杭州市医保基金智能管理平台共建协议》。
《公告》称，所谓医保基金智能管理平台是面向医疗保险基金管理部门设计的智能系统，旨在加强医保审核效率和客观性，提高医保基金管理水平，实现更有效的医疗行为监督和管理。
专家分析认为，杭州医保局的目的是为了更好地实现医保控费。这将是商业保险机构介入大病医保之外，又一种通过医保资金管理改革实现医保控费的模式，而对医药行业终端效应的实现则需要更长时间的探索。
PBM旨在医保控费？
医疗福利管理业务简称PBM业务，是美国商业保险公司对医保资金进行控制的主流模式。海虹的PBM业务开始于2009年，主要是海虹与美国ESI集团共同投资成立益虹国际，由益虹国际在中国开展业务。
为了规避相关法规的限制，2012年7月23日，美国ESI集团将其持有的益虹国际294万股股份以每股1美元的对价转让给海虹，海虹控股持有益虹100%的股份。
在与ESI股权转让完成后，海虹与杭州市医保局在试点期满的基础上签署了上述协议。目前除了杭州，海虹还与全国8个地市政府签署了试用协议，包括广西柳州、广东佛山等。
海虹在公告中表示，双方正式开始通过合作共建方式完成医保基金智能管理平台的有关项目建设，充分发挥公司医保基金智能管理平台中临床知识库的独特作用，不断提升医保机构审核的科学性，建立实时、全程、高效的医保审核体系。
对于杭州市医保局与海虹签署该协议的具体目的，以及协议更详尽的内容，记者未能联系到杭州市医保局相关负责人。但关注此事的某保险公司广东公司负责人 认为，杭州此举意在进行医保费用的控制。“实际上，在医保资金吃紧、全民医保、大病医保等政策压力下，加上过去医保资金运营确实存在效率和专业性、人员编 制等方面的问题，一部分比较开明的地方医保局有意放权，希望通过第三方机构的介入实现多方面的利益诉求。”该保险公司负责人表示。
记者也了解到，在医保水平和医保覆盖面大幅提升后，医保人口红利已经逐渐走向尾声，医保控费目前已经成为医药健康行业探讨的主要话题之一。
此前国家已经在医院等 医疗终端开展了临床路径管理、按病种付费以及总额预付等多方面的支付方式改革。而在大病医保以及部分地区的医保资金托管业务中，相关的商业保险机构介入医 保资金管理和医院监督，以及海虹与杭州医保局的本次合作，则是第三方机构介入医保资金监督管理的另一种改革模式，但总的目的仍是医保控费。
终端效应值得关注
记者了解到，业内很多企业负责人和有关研究专家很早就关注海虹的PBM模式，而关注度在上述公告下发之后更是快速提升。
海虹董秘办公室有关人士接受记者采访时表示，该平台的运作模式，包括具体业务模块，如何与医院、医保定点药店等终端对接、收费模式等内容，目前仍未最终落定，海虹公司与杭州市医保局尚在试点的基础上进行讨论和总结。
但据有关报道，美国PBM主要以建立信息共享的数据平台等手段和方式，来优化医疗质量，提高医疗安全性并降低医疗成本，包括福利计划设计、医药费用审核、保险理赔和费用支付管理，以及药品报销种类管理、临床医疗管理、费用支付模式管理等，还包括帮助医保部门或商业保险公司与医院签订更合理的医疗服务合同、网络安全管理等服务内容。
业内关注的是，这一业务是否会对现有基本药品供应、规范医疗服务、确保合理诊疗以及合理安全用药等发挥作用。另外，该业务是否会改变目前医院和医保局资金结算模式，从而影响医院和商业公司的结算等，将决定于这种合作模式的深度和广度。
九州通业务副总裁耿鸿武等多位企业负责人也在关注该模式的后续进展，认为它可能会对现有的医保改革起到积极的补充作用。但短期内该业务仍将停留在对平 台的后台技术及管理维护的层面，如国外PBM业务中，延伸至医院诊疗处方的监督、药品采购、医疗检查等方面的功能的实现，仍需要获得更广泛的认可，以及公 立医院改革各项措施的配套才能实现，但后续终端效应值得持续关注。（作者：杨俊坚）