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Sicherheitsrisiko Medikationsplan: Fehlerhafte Übertragung kann zu Überdosierungen führen

07. Februar 2025 | von

Beim Einlesen des bundeseinheitlichen Medikationsplans in digitale Praxis- oder Krankenhausverwaltungssysteme kann es zu Übertragungsfehlern kommen, die die Patientensicherheit gefährden. Besonders kritisch ist dies bei Medikamenten wie Methotrexat (MTX), das sowohl in der Rheumatherapie als auch in der Krebstherapie eingesetzt wird. Während es bei Autoimmunerkrankungen in der Regel wöchentlich eingenommen wird, ist in der Onkologie oft eine tägliche Dosierung erforderlich.

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) berichtet von Fällen, in denen eine wöchentliche Einnahme fälschlicherweise als tägliche interpretiert wurde. Der Fehler entstand, weil Dosierungsangaben wie „1-0-0-0“ im Standardfeld hinterlegt waren, während der Wochentag der Einnahme lediglich im Hinweisfeld stand. Da dieses nicht immer korrekt übertragen wurde, kam es zu gefährlichen Fehlmedikationen.

Um solche Risiken zu minimieren, empfiehlt die KBV, Dosierangaben für nicht täglich einzunehmende Medikamente nicht im klassischen Schema („morgens – mittags – abends – zur Nacht“) einzutragen. Stattdessen sollte die vollständige Dosierungsinformation zentral und eindeutig in einem Hinweisfeld dokumentiert werden.

Gesetzlich Versicherte haben Anspruch auf den bundeseinheitlichen Medikationsplan, wenn sie dauerhaft mindestens drei systemisch wirkende Arzneimittel einnehmen. Dieser kann auf Wunsch in der elektronischen Patientenakte (ePA) gespeichert werden. Eine optimierte Praxissoftware und eine sorgfältigere Dokumentation sind essenziell, um Übertragungsfehler zu vermeiden und die Patientensicherheit zu gewährleisten.

https://www.apotheke-adhoc.de/nachrichten/detail/apothekenpraxis/medikationsplan-ueberdosierung-wegen-uebertragungsfehler/

https://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/news/artikel/2025/02/07/kbv-informiert-ueber-dosierungsfehler-durch-pvs

(zuletzt aufgerufen 07.02.2025)

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